孙玉华　王洪涛　梅芳瑞

　　脊髓损伤(Spinal Cord Injury,SCI)后，神经性膀胱排尿机能障碍致尿潴留引起膀胱及尿路感染，严重者可导致患者死亡。^［1］目前，对神经性膀胱的治疗仍以非手术为主。现就这方面的研究作一综述。

　　1　神经性膀胱的分类^［2］

　　脊髓损伤后引起的排尿障碍是神经性膀胱的主要临床表现。根据损伤后的部位和程度不同，神经性膀胱的类型也不一样，以往我国对神经性膀胱，基本上按照Nesbit的分类方法，即①反射性膀胱；②自律性膀胱；③无抑制性膀胱；④感觉神经麻痹性膀胱；⑤运动神经麻痹性膀胱。这种分类方法实际运用比较困难。
　　Bors将脊髓排尿中枢(骶_2～4以上病变引起的排尿障碍称为上运动神经元膀胱；圆锥和骶_2～4神经根或马尾神经未受损伤，经盆腔植物神经和阴部神经的反射弧完整。脊髓排尿中枢本身或其周围神经(包括副交感和体神经)病变引起的排尿障碍称为下运动神经元膀胱，上述反射弧消失或减弱。
　　以上两种神经性膀胱根据损害程度，各分为完全性和不完全性。完全性上运动神经元膀胱 相当于反射性膀胱，完全性和不完全性下运动神经元膀胱相当于自律性膀胱。因此对患者只要确定其病变部位，结合临床表现，就可以得出结论而不有误，并可以作为治疗依据。

　　2　神经性膀胱的功能康复训练

　　SCI患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量^［3，4］。SCI患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、一次导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康复训练占有重要地位。
　　神经性膀胱的功能康复目前多采用手法训练：^［5］即膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压一次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝会阴部；对痉挛性瘫痪患者，按摩时间约15min，手法要轻。
　　1992年Menon等^［6］提出了一种新的神经性膀胱功能再训练方法，每4h进行一次耻骨上轻拍，而后导尿。作者应用此方法对一组55例SCI患者进行膀胱再训练，配合导尿和药物治疗，其中有45例(82%)患者出院后达到了自主性排尿。然而，1993年周国昌等^［7］研究发现，叩击膀胱可诱发高位SCI患者的自主神经过反射，并提出SCI患者在行膀胱功能康复时应在两侧下腹部寻找扳机点，(利用皮肤—膀胱的反射作用，刺激患者大腿内侧，阴茎体部或会阴部，以寻找引起排尿动作的部位)。^［6］以建立反射性膀胱。
　　1995年詹绍丽等^［8］报道了应用理疗方法进行膀胱功能康复训练的临床观察。结果显示，38例中，不全性截瘫的26例患者，有22例恢复随意膀胱，2例恢复反射膀胱，2例无效。其中无效者均在伤后1年半以上才接受治疗。全瘫和圆锥损伤的12例中治疗后9例为良，3例无效。3例无效中2例为脊髓或神经根横断。因此，作者认为，SCI后神经性膀胱与脊髓损伤程度和部位有关，若能在伤后2个月内尽早用电兴奋治疗，对膀胱功能恢复和反射性膀胱的建立是有益的。
　　然而膀胱功能的康复训练也具有一定的适应证和禁忌证，Menon等^［6］认为，必须符合下列条件者才能进行膀胱的再训练。①患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；②尿液镜检≤10WBC/HPF；③无发热；④无持续菌尿出现。Perkash^［3］认为，膀胱输尿管反流，结石病及肾衰前期是膀胱再训练的禁忌证。因此，在膀胱再训练前进行尿动力学，核素扫描，肾脏超声，膀胱、尿道造影和静脉肾盂造影检查十分重要。

　　3　康复训练期的护理

　　在神经性膀胱康复训练的同时，如何进行正确的膀胱护理也具有同样重要性。
　　3.1　持续引流　对于留置导尿的病人，传统方法是在最初期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在1～2周后夹住尿管，每3～4h开放一次，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩。每隔1～2周更换一次尿管，并用1：5000呋喃西林液冲洗膀胱，每日1～2次。1995年朱建英等^［9］，提出持续引流的处理方法，留置尿管于次日夹闭，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，留置尿管期间不更换尿管，不冲洗膀胱，3周后拔除尿管。作者应用此方法与传统方法相比较，其感染率为19.35%，明显低于传统组的85.29%。因此作者认为，这种改进的护理方法，明显降低了泌尿系的感染率，且顺应了神经性膀胱形成的发展规律，是脊髓损伤致截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理方法。
　　3.2　间歇性导尿(Intermittent Caltheterization,IC)　此法最早于1844年由Stromeyer^［10］提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将尿液从膀胱导出。Guttmann^［11］提出了用于SCI患者的无菌性间歇性导尿术。他认为IC可以使患者相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。作者在一组病例的研究发现，77%的患者出院时摆脱了导尿管，且大多数病人尿内无菌。Bennett等^［12］对70例女性SCI者膀胱治疗结果进行分析，认为IC是最佳选择。因此，现已成为急慢性SCI患者膀胱管理最常见的方法^{［13～17］}。每隔2～4h导尿一次，不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管，插入时须有足量的石蜡油润滑管道，以免损伤尿道或反复插管致尿道粘膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿，同时采用其他方法刺激排尿，如叩击耻骨上区、拍大腿等。^［18］方玉美等^［19］对SCI患者间歇性导尿体位进行了探讨，结果提示，排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位，并认为侧卧位可减轻腹部和髂骨手术患者的痛苦和不适，方便患者，减少女病人的窘迫感和焦虑，适合于各种类型的膀胱。
　　3.3　感染的防治^［1］一旦发生感染，膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后72h，尿内便有细菌的生长繁殖。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。预防感染应注意下列几点：①严格无菌导尿术或更换导尿管；②导尿管的选择应是软硬合适，粗细适中的，最好内径为1.5～2．0mm，以减少对尿道机械损伤和刺激。同时导尿管的更换对预防感染具有十分重要的作用，一般每隔1～2周更换一次。每次更换之前务必将膀胱内尿液排尽，拔除后膀胱和尿道可休息3～4h，并观察病人试行排尿；③定期清洗尿道口，会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物；膀胱冲洗采用1：5000呋喃西林溶液，每日1～2次；④鼓励多饮水，增加尿量，有冲洗膀胱的作用；⑤尿道口的清洁，导尿管的刺激，可在尿道口外见到分泌物或其痂，宜用生理盐水棉签加以清除，防止细菌繁殖，应每日进行；⑥适时拔除导尿管。
　　3.4　膀胱的管理^［20］　良好膀胱管理客观指标：①去除导尿管；②泌尿系造影正常；③无菌尿的建立及维持。如达到第一项，可视为膀胱平衡，如能同时达到第一二项，则认为尿路稳定。上尿路扩张伴或不伴输尿管逆流，可视为上尿路的不稳定。SCI后，膀胱不平衡及上尿路的不稳定表现为不同程度的尿潴溜、小梁化、输尿管逆流及肾盂积水。
　　通过神经性膀胱的功能康复力求达到：①不用导尿管；②随意或虽不随意，但能有规律地排尿；③没有或仅有少量残余尿；④没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。

　　4　结束语

　　对SCI患者的调查显示，患者共同关心的是对神经性膀胱的治疗方案及其生活类型。就此而言，社区化和职业化的医疗模式将起到重要作用。在今后的对SCI患者神经性膀胱治疗中，我们应更关注社会—心理对患者的影响，提高患者的生活质量。

作者简介：梅芳瑞为审校者

作者单位：400037　重庆市　第三军医大学新桥医院骨科(孙玉华)；
　　　　　本院神经外科(王洪涛)

参考文献

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　　您们好！我是四川省内江师范学院管理系2007级3班的学生，名叫许小娇。

　　我常常觉得世事难料，命运竟是这样的不可预知。我只是一个很平凡的人，从未向造物主奢求过太多，我追求的只是正常人的生活，可是命运为什么却要一次一次的给我沉重的打击。

　　2003年3月，当我满怀求知的渴望，满怀人生的理想，坐在高中的课堂里如饥似渴地汲取知识的甘露，憧憬着象牙塔生活的时候，噩运却降临到我的家庭。外出务工的母亲遭遇车祸的消息犹如晴天霹雳向我袭来。为了治疗母亲，家里花光了仅有的积蓄，而这原本是父母为我读大学而省吃俭用好不容易存下来的。一个本来就贫穷的家从此债台高筑，负债累累。高中时，我常常看到父亲为母亲的医药费和我的学费发愁，而自己却无能为力。我明白自己唯一能帮助父亲的就是好好学习，用知识改变家庭的命运。2006年经过整整一年的高考最后冲刺，我结束了高中生活，梦想触手可及。然而，从我出生开始就注定要承受苦难，刚填完高考志愿的我回到家中，却发生了意外，我在自家楼顶上收粮食时不幸从3米多的屋顶坠落。得知我发生了意外和我的家庭情况，华蓥市人民政府和社会各界好心人士都伸出了援助之手，是他们的爱把我从死神手里拉了回来。漫长的休学日子里，每天看着心爱的录取通知书，我心里真的是百感交集，日子被拉得好长好长。当一个人，在19岁时突然残废了双腿，被迫坐上轮椅，身体状况又因为脑外伤发展到这种地步，她还能做什么？她只能不甘，不平，不解，她只能如此质问：上天为何如此不公？命运为何如此安排？为什么遭遇不幸的偏偏是我？上帝的旨意究竟是什么？可是没有答案，这就是命运，命运的安排，就命运而言，休论公道。每天，面对只有八岁小孩的智力、完全丧失劳动能力的母亲（被评为二级伤残），我的心里更是阵阵酸楚。曾经想以后挣很多的钱治疗好母亲，没想到自己却成了废人一个，需要别人照顾。命运为什么要这样捉弄我？寒暑假里，昔日的高中同学来看望我时，我好羡慕好嫉妒他们，为什么他们可以做自己想做的事，而我就只能这样无奈的躺在床上有梦却不能实现呢？当他们提着行李返回校园的时候，望着他们远去的背影，我的泪水悄然落下。在这样的痛苦和煎熬中，一年的日子终于结束了。我告诉父亲，我想去大学看看，因为那儿有我曾经的梦，尽管他们似乎离我那么近，又那么远。再三考虑之下，父亲做出一个惊人的决定，让我坐着轮椅（高位截瘫胸椎第五节粉碎性骨折）带着脑外伤（左脑颅骨缺损12平方厘米，由于没有治疗经费，至今未做补颅手术），忍着大小便失禁的痛苦（至今还套着尿管，被评定为一级伤残），跨进了大学的校门，即使要面临再多的艰难困苦他都要帮我达成心愿。

    2007年9月，排除重重困难，保留一年入学资格的我在父亲的陪同下，终于园了我的大学梦。

    然而，求学的道路是坎坷的，一路荆棘。首当其冲的就是经济上的问题。虽然绿色通道让我顺利入学，但父亲却因要时时护理我而无法脱身去挣钱，家里没有任何经济来源。四川电视台播出我们的事情后，才得到了一些好心人的关注，直到现在都靠着这些好心人的帮助而生活。但我每天的抗生素药费等却很昂贵（平均每天约六七十元），这对于我们这个连吃饭都成问题的家庭来说，无疑是一个沉重的负担。

    2008年，父亲把生活不能自理但又无人照管的母亲接到学校。父亲为照顾我和智障的母亲，几乎透支了自己的生命。为了把有限的善款用于我治病，父亲几乎未吃过一顿好点的饭菜，从未给自己添置过一件像样的衣服，苦和累且不说，临到父亲自己生了病也只能硬撑着。现在，父亲的身体状况也每况愈下。

　　进校近一年来，我已花费了一万多元的医疗费，但由于保险公司未承保，这些费用都由我们自己承担着，（这些钱都是由学校、系上同学以及社会上好心人捐赠的啊）目前，因我体质比较差，长期处于气血不足、虚弱、抵抗力差的状态中，褥疮感染、尿路感染也经常引发高烧等并发症状，让我饱受了病痛之苦。更为紧要的是我的脑外伤——在我做完脑部手术后，左脑颅骨缺损12平方厘米。因为没钱，所以迟迟无法做补颅手术，导致我的脑部经常头痛，还引发了两次癫痫。医生说：“不做补颅手术，癫痫将会越发越勤，间隔时间将会越来越短，每发作一次，智力就会降低一分，情况也会因此而变得更为严重，甚至危及生命。要解决癫痫只有做补颅手术！因为开刀手术后的刀疤与脑部神经串联产生异电而导致了癫痫，把颅骨补起后，头皮的刀疤与脑部神经分离开后就不会产生癫痫了！”  

　　可现在每天高额的医药费、全家最低的生活费、因并发症而住院的治疗费像一座座大山，压得我们全家喘不过气来。现在保险公司也迟迟未承保，让我们的生存没有一点保障。因此，我每天都盼望着的补颅手术都变得遥不可及。我们全家为此焦虑不堪。

    因为只有暑假时间比较长，做手术才有充足的时间。如果今年暑假不做补颅手术，只有等到明年暑假，但是一年时间是如此地长，我实在无法想象在下一年中将会有多少意外发生。大学四年很短暂，我不能再因为脑外伤而耽误我的学业了。我不想因为手术问题而不上课，所以做补颅手术也只能等到暑假，现在已是春光明媚的三月，而我的生命却还在寒冬。终生坐轮椅，我不害怕，但我害怕脑子瘫痪了就无法实现我的梦想、无法面对未来的漫漫人生路。所以在此，我真诚地希望能够得到学校、政府以及社会各界好心人的帮助，相信有你们无私的关爱和对生命的相惜，我就会走出生命的严冬。我只有筹集到足够的补颅手术善款，才能顺利地完成大学学业，真正地做到自力更生。

   特此向社会各界的好心人士求助，我真诚地希望能够得到大家的大力支持与帮助。能够筹到颅手术善款！

　　你们的拳拳爱心，我将感恩并铭记一生。今后步入社会，我也许不能为社会做出多大的贡献，但是我想靠自己的能力来养活我自己，以自己所学的知识来生存。我会怀着一颗感恩的心，在力所能及的情况下，去帮助那些与我一样需要帮助的人，回报整个社会的关爱。

　　再次深表谢意！！！

　　                                                                         许小娇

　　                                                                         2008年3月8日                       

大学生自强之星参评材料

（其实我并没有什么光辉的事迹，我只想读书，学点知识，争取自强自立）。

我叫许小娇,现就读于四川省内江师范学院管理系07级3班，信息管理和信息系统专业，本科。

一直以来，在老师和同学们的眼中，我都是一个品学兼优的好学生，品行端正、热心公益并且积极向上，努力提高思想品德、学习各方面的素质，使自己成为一个合格的21世纪的大学生。然而，就在我不断努力的过程中，噩运却一次又一次地降临到我的身上。2003年3月，外出务工的母亲遭遇车祸用光了家里所有的积蓄，还负债累累，母亲现在瘫痪在家，并被评定为二级伤残，完全丧失劳动能力。但我没有被困难吓倒，反而更加努力地学习。我要用知识改变家庭。然而，2006年6月，刚填完高考志愿的我回到家中，灾难再次光顾了我。我在自家楼顶上收粮食时不幸坠楼，虽然经过华蓥市人民政府和社会各界好心人士的帮助，一年以后的我仍然是高位截瘫（胸椎第五节粉碎性骨折）、脑外伤（左脑颅骨缺损12平方厘米，由于没有治疗经费，至今未做补颅手术）、大小便失禁（至今还套着尿管）。昔日的高中同学都去上大学了，每次从五湖四海的各个大学放假回家都会来看望我，看着很久不见的他们，我的心里有种说不出的感觉，高兴当然高兴，可是我本来也应该和他们一样走进大学的啊！可是命运却是如此地不公，当他们提着行李返回校园的时候我只能坐在轮椅上看着他们远去的背影，而此时我的泪水也随着他们远去的背影悄然落下。因此，我自己在心里暗暗发誓，总有一天我也要凭着自己的能力走进大学这个知识的殿堂。

2007年9月，排除重重困难，保留一年入学资格的我在父亲的陪同下，终于园了我的大学梦。

然而，求学的道路是坎坷的，一路荆棘。首当其冲的就是经济上的问题。虽然通过绿色通道我顺利的入了学。父亲却因为要时时要护理我而不能前去做学校后勤处安排的木工工作，也就是说，家里没有任何经济收入。但是我每天的抗生素药费却很昂贵，更别说要筹治疗脑外伤和截瘫的手术费了，那简直是天方夜谭。

说实话，我不怕穷，也不怕苦，只要我能读书，我什么都能坚持。然而，我的身体却长期处于气血不足、虚弱、抵抗力差的状态中，特别是生了一年多的褥疮，感染非常严重。刚

进大学没几天，也许是身体不太适应的缘故，我只上了一节课就感冒住进了医院，这一住就是半个月，医院诊断说是我的褥疮感染引起，必须做植皮手术。又是一笔高额的费用！此时，我们已经欠下了医院几千元的医药费了。我似乎到了一座孤岛。在我无路可走时，幸而得到了我所在的系上领导、老师和同学们的积极主动为我捐款，筹集到近七千元，解了我的燃眉之急。最后，父亲考虑到植皮手术的风险性以及治疗胫腓方面的问题，我们放弃了做手术，我相信父亲，也相信自己，出事到现在这一年来，大大小小的磨难和痛苦我都坚持过来了。

吃药很苦，我不怕；生病很痛，我不怕。因为在我身后有一股强大的力量支持着我，那就是学院和系上领导、老师的关怀，特别是班上的同学们每天以寝室为单位轮流帮助父亲接送我上下课，有时遇到爬坡上坎或上楼梯时，其他系的同学们也都积极的帮助父亲抬轮椅。大学学业相当繁重，对于我来说更是如此，特别是脑外伤在我学习的时常常给我带来麻烦，那是有一定的痛苦和风险的。父亲说：如果学习压力大了，有可能会像我的母亲一样发生脑外伤引起的后遗症。

其实，在今年11月由于脑外伤的影响我已经发生了一次癫痫，至于怎么发作的、什么时候发作的，发作时是什么状态，我自己一点也不知道而已，只是醒来后全身酸软无力，头昏头痛，一个多小时没有意识。可是我还是不怕，父亲的乐观赋予了我积极向上的性格，进入大学两三月我经常发病，但是这才是大学四年的开始，后面的路还很长，我要面临的困难还有很多，我要一步一个脚印坚实的走下去。我必须对我的人生负责。真正地自立自强起来，同时，这也是一个承诺，一个我对父亲的承诺，一个我对我的老师、我的同学承诺，一个对这个世界上所有关心我帮助过我的好心人士的承诺。我一定会自己真真正正地“站”起来的。

在写下这篇文章的时候，我正躺在医院的病床上，再一次因为褥疮感染而高烧不断，这已经是上大学短短一个学期内第二次感染了，到底是什么原因，可能是褥疮感染，也可能是泌尿系统感染，不管是哪种原因，都可能引发败血症，也就是血癌！虽然现在学业很紧，即将面临期末考试，此时的我也不得不停课住院治疗呀！

我常常想，也许今后步入社会，我不能为社会做出多大的贡献，但是我自信，我能够不依赖政府依赖社会。依赖好心人的救助捐来的生活费，我绝对能够以自己的能力来养活我自己，以自己所学的知识来生存。在力所能及的情况下，我会努力地去帮助那些与我一样需要帮助的人。

我相信，阳光总在风雨后，

更相信，雨后一定有彩虹。

（在我的博客上有我更详细的情况：http://xuxiaojiao0329.blog.sohu.com/）

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